Внутриматочные операции: что можно сделать через шейку матки, без разрезов

Слово «гистероскопия» многие впервые видят в направлении на операцию — и пугаются. Хотя это одно из самых бережных вмешательств в гинекологии: инструмент вводят через шейку матки, и на коже не остаётся ни одного разреза. Ниже — что это такое, какие операции так выполняют и чего ждать после.

Что такое гистероскопия

Гистероскопия (осмотр полости матки тонкой оптикой, введённой через шейку) позволяет увидеть внутреннюю поверхность матки на экране и сразу прицельно убрать то, что мешает. Гистерорезектоскопия (тот же доступ, но с петлёй или ножницами для иссечения ткани) нужна, когда предстоит удалить узел, крупный полип или рассечь перегородку.

Гистероскопию часто путают с выскабливанием, хотя это разные вещи. Выскабливание (удаление слоя эндометрия — внутренней оболочки матки) выполняется вслепую: инструмент снимает ткань, но хирург не видит, что осталось. В шведском исследовании у женщин с кровотечением в постменопаузе после выскабливания очаговое образование полностью или частично оставалось в полости в 87% случаев, а больше половины полипов пропускалось (Epstein E. et al., Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2001). Британское руководство NICE (NG88) прямо советует не использовать выскабливание само по себе как способ диагностики. Поэтому выскабливание по возможности сочетают с гистероскопией: сначала осмотр, потом прицельное удаление.

Какие операции выполняют через гистероскоп

• диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия (взятие кусочка внутренней оболочки на исследование) — при кровотечениях, при подозрении на полип или узел, при неясной картине на УЗИ;
• удаление полипов эндометрия (доброкачественных выростов внутренней оболочки матки);
• рассечение синехий (сращений между стенками полости матки);
• рассечение внутриматочной перегородки;
• удаление внутриматочной спирали, которая вросла в стенку или сломалась;
• аблация или резекция эндометрия (разрушение или иссечение внутренней оболочки матки) при обильных менструациях;
• гистероскопическая миомэктомия (удаление узла миомы, растущего в полость матки) — подробно об этом в статье о миоме.

Полипы: когда удалять

Небольшой полип иногда уходит сам. По практическим рекомендациям Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов, до 25% полипов регрессируют, чаще те, что меньше 10 мм (AAGL Practice Report: Diagnosis and Management of Endometrial Polyps, 2012). Удалять полип рекомендуется, если он вызывает кровянистые выделения, если найден в постменопаузе вместе с жалобами, а также при бесплодии: у таких женщин удаление полипа улучшает исходы (там же).

Удалённый полип всегда отправляется на гистологию (исследование ткани под микроскопом). Чаще всего она подтверждает доброкачественную природу, но окончательно судить о полипе можно только по удалённой ткани, а не по картинке УЗИ.

Сращения в полости матки

Синехии чаще всего появляются после выскабливаний и воспаления. Они могут делать менструации скудными и мешать наступлению беременности. Сращения рассекают под контролем зрения, и главная сложность — их склонность образовываться снова. По рекомендациям AAGL, составленным вместе с Европейским обществом гинекологов-эндоскопистов (ESGE), после рассечения сращения возвращаются примерно у трети женщин при лёгкой и средней степени и примерно у двух третей при тяжёлой (AAGL/ESGE Practice Guidelines on Intrauterine Adhesions, Gynecological Surgery, 2017). Поэтому после операции применяют профилактику — например, баллон или гель в полости матки, гормональную поддержку — и через 2–3 цикла нередко проводят контрольную гистероскопию (там же).

Перегородка в матке: честно о данных

Внутриматочная перегородка — особенность строения, при которой полость матки частично разделена. Её рассекают через гистероскоп, без разрезов на животе. Но прежде чем идти на операцию, важно знать, что показывают исследования.

В международном рандомизированном исследовании TRUST у женщин с перегородкой и бесплодием или выкидышами частота рождения живого ребёнка после рассечения и без него не различалась: 31% и 35% (Rikken J.F.W. et al., Human Reproduction, 2021). Американское общество репродуктивной медицины в руководстве 2024 года рекомендует предлагать операцию женщинам с повторными выкидышами; при бесплодии решение принимается вместе с пациенткой после обсуждения; если беременность пока не планируется, данных в пользу операции недостаточно (ASRM, Evidence-based diagnosis and treatment for uterine septum: a guideline, Fertility and Sterility, 2024). Поэтому вопрос решается по истории конкретной женщины, а не по самому факту находки на УЗИ.

Аблация при обильных менструациях

Аблация эндометрия помогает уменьшить обильные менструации, когда лекарства не справились, а показаний к удалению матки нет. Это вариант только для тех, кто не планирует беременность: британское руководство NICE (NG88) советует после аблации избегать беременности и пользоваться надёжной контрацепцией. Перед аблацией эндометрий обязательно исследуют, чтобы не пропустить изменения, которые требуют другого лечения.

Как это проходит

Гистероскопию планируют в первой половине цикла, вскоре после окончания менструации, — обычно на 5–7 день цикла. В это время внутренняя оболочка матки тонкая и не закрывает обзор (ACOG Committee Opinion No. 800, The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology, 2020). Беременность перед процедурой исключают. Вид обезболивания обсуждается с анестезиологом.

Осложнения редки. В многоцентровом исследовании, где проанализировали 13 600 гистероскопий в 82 больницах Нидерландов, осложнения возникли в 0,28% случаев: 0,13% при диагностической и 0,95% при операционной гистероскопии. Самым частым была перфорация (прокол стенки матки инструментом) — 0,76 на 1000 процедур. Чаще всего осложнения бывали при рассечении выраженных сращений (Jansen F.W. et al., Obstetrics & Gynecology, 2000).

На приёме это часто выглядит так: женщина приходит с заключением УЗИ «полип эндометрия?» и уже настроена на «чистку». Мы разбираем, что вслепую можно снять слой оболочки и при этом не задеть сам полип, а гистероскопия позволяет и посмотреть, и убрать прицельно — за одну процедуру.

После операции

В первые дни обычны небольшие кровянистые выделения и тянущие ощущения внизу живота. После удаления полипа на 2 недели откладываются половая жизнь, баня, сауна, бассейн, открытые водоёмы и лежачие ванны: в полости матки заживает раневая поверхность, а тепло и вода повышают риск кровотечения и инфекции. Душ можно с первых дней. Контрольное УЗИ — на 5–7 день следующего цикла. Результат гистологии приходит через 1–1,5 месяца, и по нему решается, нужна ли дальше какая-то терапия; нередко она не нужна вовсе.

Не ждать планового контроля, а обратиться сразу стоит при нарастающем кровотечении, сильной боли, температуре или выделениях с неприятным запахом.