Эндометриоз: когда боль — не норма, и что с этим делать

С эндометриозом женщины чаще всего приходят не с диагнозом, а с болью: при менструации, при половом контакте, внизу живота без видимой причины. Многие годами слышат, что «так у всех», «родишь — пройдёт», «надо потерпеть». Боль — это не характер, не женская доля и не норма, к которой нужно привыкнуть. Ниже — что такое эндометриоз, как его находят, как лечат и почему разговор о нём всегда долгий.

Что такое эндометриоз

Изнутри матку выстилает эндометрий (внутренняя оболочка, которая каждый месяц нарастает и отторгается с менструацией). При эндометриозе похожая ткань оказывается там, где её быть не должно: на брюшине (тонкой плёнке, покрывающей органы малого таза), на яичниках, связках матки, мочевом пузыре, кишке.

Эти очаги живут по тем же гормональным часам, что и эндометрий: каждый цикл в них идут те же изменения, вокруг возникает воспаление, со временем — спайки (сращения между органами) и рубцы. Отсюда боль, которая усиливается к менструации, и трудности с беременностью.

Это частое заболевание. По оценке Всемирной организации здравоохранения, эндометриоз есть примерно у 10% женщин репродуктивного возраста — около 190 миллионов во всём мире (ВОЗ, информационный бюллетень «Эндометриоз», 2025).

Какие бывают формы

Для пациентки удобно различать три формы, хотя у одной женщины они нередко сочетаются:

• поверхностный эндометриоз — мелкие очаги на брюшине;
• глубокий инфильтративный эндометриоз (очаги, прорастающие вглубь тканей — в связки, стенку кишки, мочевого пузыря);
• эндометриоидная киста яичника (полость в яичнике, заполненная густой тёмной жидкостью — старой кровью; её ещё называют «шоколадной»).

Отдельно стоит аденомиоз (когда ткань, похожая на эндометрий, врастает в мышечную стенку самой матки). Он даёт обильные и болезненные менструации, матка увеличивается, и на УЗИ его нередко путают с миомой.

Какие жалобы бывают

• боль при менструации, из-за которой приходится пропускать работу или учёбу, а обезболивающие помогают всё хуже;
• боль внизу живота вне менструации, которая длится месяцами;
• боль при половом контакте, особенно при глубоком;
• боль при опорожнении кишечника или мочевого пузыря, особенно в дни менструации;
• трудности с наступлением беременности.

Выраженность боли не всегда совпадает с распространённостью процесса. Бывает, что небольшие очаги болят сильно, а крупная киста обнаруживается случайно, без жалоб.

Как ставят диагноз

Долгое время считалось, что эндометриоз можно подтвердить только при лапароскопии (операции через проколы с камерой). Сейчас подход изменился. Европейское общество репродукции человека и эмбриологии в руководстве 2022 года больше не называет лапароскопию «золотым стандартом» диагностики: диагноз ставится по совокупности жалоб, осмотра и визуализации — УЗИ и МРТ (магнитно-резонансной томографии, послойных снимков). Лапароскопию с диагностической целью оставляют для случаев, когда обследование ничего не показало, а лечение не помогло (ESHRE guideline: endometriosis, Becker C.M. et al., Human Reproduction Open, 2022).

Важно и другое: начальные формы на УЗИ видны не всегда. «Чистое» заключение не означает, что жалобы выдуманы. Если боль есть, а на снимке всё «хорошо», это повод продолжать искать причину, а не заканчивать разговор.

Глубокий эндометриоз требует особенно внимательной оценки. Когда есть подозрение на поражение кишки или мочеточников (трубок, по которым моча идёт от почек к мочевому пузырю), к УЗИ добавляют МРТ, а при узлах позади шейки матки — колоноскопию (осмотр кишки изнутри).

Лекарства: что они дают

Основа лечения боли при эндометриозе — гормональная терапия. Она не удаляет очаги, но «выключает» их цикличную активность: меньше воспаления, меньше боли.

По руководству ESHRE (2022):

• чаще всего начинают с комбинированных гормональных контрацептивов или прогестинов (препараты, похожие на гормон прогестерон). Их можно назначать и без лапароскопии, если картина типична;
• следующий шаг — агонисты или антагонисты ГнРГ (препараты, временно «выключающие» работу яичников и создающие искусственную менопаузу). Они эффективны, но дают приливы, перепады настроения, а при длительном приёме — снижение плотности костей. Поэтому курс ограничен, а для защиты от этих эффектов к ним часто добавляют небольшие дозы гормонов;
• обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных помогают снять боль, но на сам процесс не влияют.

Конкретную схему подбирают индивидуально: от формы болезни, планов на беременность, переносимости.

Когда нужна операция

При эндометриозе операция нужна не всем, и она не должна быть автоматической. Её обсуждают, когда лекарства не помогают или противопоказаны, когда есть эндометриоидная киста, глубокие узлы, сдавление кишки или мочеточников, трудности с беременностью.

Отдельно скажу об эндометриоидной кисте. Если киста подтверждена по нескольким УЗИ или по МРТ, я считаю это показанием к операции независимо от её размера. Раньше кисты до 3 см принято было наблюдать; за последние годы подход изменился, в том числе в мировой практике. Причина в том, что киста — только верхушка айсберга. Под ней часто скрываются спайки, очаги на брюшине и соседних органах, а иногда и глубокий эндометриоз.

Исключение — заболевания других органов, при которых операция противопоказана. Тогда выбирают более активную и длительную гормональную терапию.

Как оперируют, чтобы сохранить яичник

Посмотрите на схему: светлый ободок вокруг кисты — это и есть запас яйцеклеток, овариальный резерв. Задача операции — убрать кисту и сохранить этот ободок.

Поэтому я выполняю вылущивание кисты (удаление её стенки целиком, без иссечения здоровой ткани яичника), а не резекцию яичника, при которой здоровая ткань неизбежно страдает. Если стенка кисты плотно спаяна с яичником и полное удаление повредит орган, оставшуюся часть стенки обрабатывают энергией, не вырезая. Часть стенки в любом случае отправляют на гистологическое исследование (изучение ткани под микроскопом).

Если операции на яичниках уже были, киста двусторонняя или здоровой ткани по МРТ осталось мало, а беременность в планах, я предлагаю до операции обсудить с репродуктологом криоконсервацию яйцеклеток (их заморозку про запас).

При глубоком эндометриозе объём операции определяется целью самой женщины, а не максимальным объёмом, который технически можно выполнить. Если главная задача — беременность и роды, не всегда разумно идти на резекцию кишки или мочеточника с высоким риском осложнений. А при прорастании в кишку или сдавлении мочеточников я направляю пациентку в специализированный центр, где такие операции выполняют постоянно. Это не признание слабости, а признание мудрости.

После операции: почему лечение не заканчивается

Эндометриоз лечится, но не вылечивается. Операция убирает очаги, снимает боль, улучшает условия для беременности. Но склонность организма к эндометриозу остаётся, и без продолжения лечения болезнь нередко возвращается.

Эти цифры я называю пациенткам, чтобы ожидания были честными. По данным мета-анализа 23 исследований, без гормональной терапии после операции эндометриоидная киста возвращается примерно у четверти женщин в течение двух лет — 27%. У тех, кто получал терапию, частота рецидива через два года была заметно ниже: 6–14% против 25% без неё (Veth V.B. et al., Fertility and Sterility, 2024).

Поэтому лечение идёт этапами. На консультации я рисую пациентке простой график: уровень болезни до операции → резкое снижение после неё → ещё ниже на фоне активной гормональной терапии → ровное плато на поддерживающей. И отдельной линией — что бывает без терапии: кривая постепенно ползёт вверх. Этот рисунок объясняет лучше любых слов, почему таблетки после операции — не перестраховка.

Обещать пожизненный результат после операции нельзя. Можно другое: вместе держать болезнь под контролем так, чтобы она не мешала жить.

Эндометриоз и беременность

Эндометриоз — одна из частых причин трудностей с беременностью, но далеко не приговор. Многие женщины с эндометриозом беременеют сами или после лечения.

Беременность при этом — не метод лечения. Во время неё симптомы нередко стихают, потому что нет циклов, но после родов и возвращения менструаций болезнь может вернуться. Решение о беременности должно быть решением о семье, а не лечебной процедурой.

Если беременность не наступает, важно не терять время. Выбор между операцией, лекарствами и вспомогательными репродуктивными технологиями (ЭКО и другими) — совместное решение с репродуктологом, где учитываются возраст, овариальный резерв, состояние труб и мужской фактор.

Разборы частых заблуждений об эндометриозе — в разделе «Мифы и факты» на этой странице.

Как это выглядит на приёме

Часто бывает так: женщина много лет живёт с болезненными менструациями, пьёт обезболивающие, меняет препараты, а на УЗИ ей каждый раз пишут «без особенностей». Потом в одном из заключений появляется «киста яичника 2,5 см, предположительно эндометриоидная», и её решают пока наблюдать. На консультации мы вместе смотрим снимки, обсуждаем, что эта киста может значить и что может скрываться за ней, какие у неё планы на беременность. Если диагноз подтверждается, разговор идёт уже не о том, оперировать ли, а о том, как сделать это бережно для яичника и что делать после, чтобы результат держался.

Что спросить у своего врача

• Какая форма эндометриоза у меня предполагается и на чём основан диагноз?
• Нужно ли МРТ, а при узлах позади шейки — осмотр кишки?
• Какую терапию вы предлагаете и что делать, если она не поможет?
• Если нужна операция — как будет сохранён яичник, что будет с овариальным резервом?
• Стоит ли до операции обсудить заморозку яйцеклеток?
• Какое лечение после операции и как долго?

Хороший знак, если врач сам смотрит вас на УЗИ и сам разбирает снимки МРТ, а не только читает заключение: так он видит ситуацию целиком и сможет точнее ответить на ваши вопросы.

Цель лечения — не просто увидеть очаги, а помочь женщине жить без постоянной боли. Тактика всегда определяется индивидуально, после осмотра и обследования.