Недержание мочи: частое — не значит нормальное

Подтекание мочи при кашле, смехе, беге, а иногда и просто внезапный позыв, который невозможно сдержать. С этим живут очень многие женщины — и очень многие годами молчат: неловко, «после родов у всех так», «возраст». Частая проблема не становится от этого нормальной. Недержание мочи лечится, и начинается лечение с одного простого вопроса: что именно происходит.

Три разных вида недержания

Перед выбором лечения важно понять, когда и как теряется моча. От этого зависит всё остальное:

• стрессовое недержание — моча подтекает при повышении давления в животе: при кашле, чихании, смехе, беге, прыжках, подъёме тяжестей. Позыва перед этим нет;
• ургентное недержание (от слова «срочный») — внезапный сильный позыв, при котором женщина не успевает дойти до туалета. Часто сопровождается частым мочеиспусканием днём и ночью. Чаще всего его причина — гиперактивный мочевой пузырь (пузырь, который сокращается раньше времени);
• смешанное недержание — есть и то и другое.

Это не формальность. Стрессовое и ургентное недержание имеют разные причины и лечатся по-разному. Ошибка в типе ведёт к неправильному лечению: операция, которая хорошо помогает при стрессовом недержании, при ургентном не поможет.

Почему возникает стрессовое недержание

В норме уретра (мочеиспускательный канал) лежит на прочной опоре из мышц и связок тазового дна. При кашле давление в животе растёт, уретра прижимается к этой опоре и остаётся закрытой. Если опора ослабла, в момент нагрузки уретра смещается, и часть мочи вытекает.

Опору ослабляют роды, особенно тяжёлые, избыточный вес, хронический кашель и запоры, тяжёлая физическая работа, снижение гормонов после менопаузы. Часто стрессовое недержание сопровождает опущение органов малого таза.

Как ставят диагноз

Диагноз начинается с разговора: когда подтекает, при какой нагрузке, есть ли внезапные позывы, как часто приходится вставать ночью, насколько это мешает жить. Полезно несколько дней вести дневник мочеиспускания — записывать, сколько и когда выпито и выделено, когда было подтекание.

Дальше — осмотр на кресле, в том числе с пробой кашлем, оценка опущения органов и работы мышц тазового дна, УЗИ, анализ мочи. При сомнениях в типе недержания или перед операцией иногда добавляют уродинамическое исследование (измерение того, как наполняется и опорожняется мочевой пузырь).

Цель обследования — установить механизм до выбора метода. Без этого лечение выбирается наугад.

Лечение без операции

Британское руководство NICE (NG123, «Недержание мочи и пролапс тазовых органов у женщин», 2019) рекомендует начинать с консервативных мер:

• при стрессовом и смешанном недержании — тренировка мышц тазового дна под контролем специалиста не меньше 3 месяцев, не менее 8 сокращений 3 раза в день;
• при ургентном недержании — тренировка мочевого пузыря не меньше 6 недель: постепенное увеличение промежутков между мочеиспусканиями. Если этого недостаточно, добавляют лекарства, снижающие гиперактивность пузыря;
• при смешанном — начинают с того вида, который беспокоит больше.

Важна и общая работа: снижение веса при его избытке, лечение хронического кашля и запоров, отказ от курения.

Упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна) — для многих действительно первый и работающий шаг. Но их нужно делать правильно, а многие женщины поначалу не чувствуют нужных мышц, — поэтому и важен контроль специалиста. И они помогают не всем: при выраженном нарушении опоры упражнений бывает недостаточно. Если лечение не помогает, дело не в том, что вы «плохо стараетесь».

Слинговая операция

При стрессовом недержании, когда консервативные меры не дали достаточного эффекта, обсуждают слинговую операцию. Под среднюю часть уретры устанавливают тонкую синтетическую ленту — слинг. Она работает как гамак: в момент кашля или нагрузки уретра прижимается к ленте и остаётся закрытой.

Операцию выполняют через небольшие разрезы во влагалище; она занимает немного времени. Концы ленты проводят либо позади лобковой кости, либо через отверстия в костях таза — выбор зависит от анатомии и особенностей ситуации. В моей практике — более 250 установленных слингов.

Слинг — эффективный вариант у правильно отобранных пациенток, но не универсальное решение. Слинг не показан при ургентном и смешанном недержании, когда главная проблема — гиперактивный мочевой пузырь: это лечится тренировкой пузыря и препаратами, а лента здесь не поможет. Поэтому механизм обязательно устанавливается до выбора метода.

Пациентки часто боятся «сетки». Это понятно, и об этом нужно говорить. Слинг — единственный сетчатый имплант, который применяется со стороны влагалища; запреты на сетки, о которых пишут в новостях, касаются других изделий — для пластики стенок влагалища при опущении. Как у любой операции, у слинга есть риски, их обсуждают заранее. Но сам по себе страх перед имплантом не причина отказываться от показанного эффективного лечения.

Другие методы — и их честные ограничения

• введение объёмообразующих гелей около уретры — эффект временный, процедуру приходится повторять;
• лазерные методики — эффект тоже временный;
• операция Берча (подшивание тканей около шейки мочевого пузыря к связкам таза, выполняется через живот, в том числе лапароскопически) — применяется реже, например при возврате недержания после слинга.

Цель лечения

Цель — не цифра в анализе и не просто отсутствие подтекания. Цель — вернуть женщине то, что она была вынуждена исключить из жизни: бег, танцы, поездки без поиска туалета, смех без оглядки, спокойную интимную жизнь.

Разборы частых заблуждений о недержании — в разделе «Мифы и факты» на этой странице.

Как это выглядит на приёме

Женщины нередко приходят совсем по другому поводу, а о подтекании упоминают в самом конце, почти извиняясь. Типичная история — годы с прокладками «на всякий случай», отказ от спорта, привычка заранее искать туалет. Мы начинаем с того, что разбираемся, какой это вид недержания: когда-то это стрессовое, и тогда обсуждаем упражнения и, при необходимости, слинг; когда-то ведущим оказывается гиперактивный пузырь, и тогда операция не нужна вовсе — нужно другое лечение. Часто женщины удивляются, что вопрос, с которым они смирились, решается.

Что спросить у своего врача

• Какой у меня вид недержания — стрессовое, ургентное или смешанное?
• Нужен ли дневник мочеиспускания или уродинамическое исследование?
• С чего начать — упражнения, тренировка пузыря, лекарства?
• Если обсуждается слинг — подхожу ли я для этой операции и почему?
• Есть ли у меня опущение органов, которое нужно учитывать?

Тактика всегда определяется индивидуально, после осмотра и обследования.