Тазовое дно и пролапс: опущение органов малого таза

Об этом не принято говорить вслух. Женщина замечает «что-то мешающее» во влагалище, тяжесть внизу живота к вечеру, трудности с мочеиспусканием — и годами молчит, считая это возрастом или неизбежным последствием родов. Пролапс — не стыдная тема и не обязательная возрастная норма. Это понятное анатомическое состояние, которое лечится, и у которого есть варианты помимо операции.

Что такое тазовое дно и что значит «пролапс»

Тазовое дно (мышцы и связки, закрывающие выход из таза снизу) — это опора для мочевого пузыря, матки и прямой кишки. Если эта опора ослабевает или повреждается, органы начинают смещаться вниз, во влагалище, а иногда и выходят за его пределы. Это и называется пролапсом (опущением органов малого таза).

Основная причина — несостоятельность соединительной ткани (её «прочности») в сочетании с нагрузками: роды, особенно крупным плодом или тяжёлые, подъём тяжестей, хронические запоры и кашель, избыточный вес. Возраст и снижение гормонов после менопаузы ускоряют процесс.

Что именно опускается

Важно различать три состояния, которые часто смешивают:

• опущение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырём — цистоцеле;
• опущение задней стенки вместе с прямой кишкой — ректоцеле; реже — с петлями тонкой кишки (энтероцеле);
• опущение и выпадение матки (а после удаления матки — купола влагалища).

Отдельно от пролапса стоит стрессовое недержание мочи (подтекание при кашле и нагрузке). Оно часто сопровождает опущение, но это другая проблема, и о ней — отдельная статья.

Степени опущения

Насколько сильно опустились органы, врачи во всём мире описывают по единой системе POP-Q (Международного общества по проблемам недержания; Bump R.C. et al., American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996). Упрощённо это четыре степени — от небольшого опущения внутри влагалища до полного выпадения наружу.

Какие жалобы бывают

• ощущение инородного тела, «шарика» или тяжести во влагалище, особенно к вечеру и после нагрузки;
• выпячивание, которое видно или прощупывается;
• затруднённое или неполное опорожнение мочевого пузыря, частые циститы (воспаления мочевого пузыря);
• трудности с опорожнением кишечника — иногда приходится помогать рукой;
• синдром «расслабленного влагалища»: ощущение, что внутрь попадает воздух, неприятные звуки при движении или половом контакте;
• дискомфорт при половой жизни.

Когда нужна операция

Пролапс принципиально отличается от миомы и эндометриоза. Там тактику во многом определяет анатомия. Здесь, за исключением особых ситуаций, показанием к операции является желание самой женщины: насколько опущение мешает ей жить.

Есть ситуации, когда операция, по моему мнению, вне обсуждения: полное выпадение матки, а также опущение мочевого пузыря или кишки, при котором женщина вынуждена вправлять выпячивание рукой, чтобы помочиться или опорожнить кишечник.

Бывает и так, что опущение выраженное, а жалоб почти нет. Тогда я говорю честно: с этим живут, и опасности для жизни это не несёт. Но сразу и вторую половину: процесс будет медленно нарастать — с нагрузками, запорами, возрастом. С годами накапливаются и другие заболевания, а пережить операцию и восстановление в 50 лет и в 70 — это две большие разницы. Решение остаётся за женщиной, но принимать его стоит, понимая перспективу.

Лечение без операции

При начальных степенях и небольших жалобах начинают без хирургии. Британское руководство NICE (NG123, «Недержание мочи и пролапс тазовых органов у женщин», 2019) рекомендует:

• тренировку мышц тазового дна под контролем специалиста — не меньше 16 недель при опущении I–II степени;
• пессарий (мягкое силиконовое кольцо или другая форма, которую вводят во влагалище, чтобы поддерживать органы) — при опущении с жалобами, отдельно или вместе с упражнениями;
• устранение того, что усиливает нагрузку на тазовое дно: запоров, хронического кашля, избыточного веса, подъёма тяжестей.

Упражнения помогают многим, но не всем, особенно при выраженном опущении. Пессарий — хороший вариант для тех, кому операция противопоказана или кто пока не готов к ней, но его нужно регулярно обслуживать у врача.

Какие бывают операции

Операции при пролапсе решают одну задачу — вернуть органы на место и надёжно их закрепить. Их выбирают в зависимости от того, что опустилось, от возраста, планов, общего здоровья:

• пластика стенок влагалища собственными тканями — при опущении передней или задней стенки;
• подвешивающие операции, когда матку или купол влагалища фиксируют к прочным структурам таза, — например, к связкам крестца или к боковым стенкам таза. Их выполняют лапароскопически (через небольшие проколы с камерой); одна из них — сакрокольпопексия, она на схеме.

Важно понимать: удаление матки само по себе опущение не лечит. Причина — в слабости опоры, а не в «лишней» матке. Если удалить матку и не восстановить опору, проблема может остаться или вернуться. Иногда и подшивание стенок влагалища само по себе недостаточно для долговечного результата, если не закреплена верхняя часть влагалища.

Отдельно о сетках

О сетчатых имплантах пациентки спрашивают часто, и здесь нужна ясность. В 2019 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) запретило продажу сеток для пластики передней стенки влагалища влагалищным доступом — из-за высокого риска осложнений, прежде всего прорезывания сетки во влагалище. Британское руководство NICE тоже допускает их только в рамках исследований.

Это не относится к сеткам, которые устанавливают через брюшную полость при подвешивающих операциях (как на схеме сакрокольпопексии), и к слингам при недержании мочи: это другие изделия, другой доступ и другие риски. Применение любой сетки обсуждается с пациенткой заранее и подробно.

После операции: как сохранить результат

Пластику выполняют собственными тканями женщины, а причина пролапса — именно свойство её соединительной ткани. Операция это свойство не меняет. Поэтому разговор о профилактике рецидива (повторного опущения) я веду ещё до операции.

После операции в рекомендации входят упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна) и влагалищные тренажёры, борьба с запорами, разумное отношение к подъёму тяжестей. Это не формальность: от этого во многом зависит, как долго продержится результат.

Разборы частых заблуждений, в том числе о пролапсе, — в разделе «Мифы и факты» на этой странице.

Как это выглядит на приёме

Типичная ситуация: женщина приходит после нескольких лет молчания, когда «шарик» во влагалище уже мешает ходить. Иногда ей уже делали операцию по поводу опущения, и проблема вернулась. На осмотре мы вместе разбираемся, что именно опустилось — стенка, матка или всё сразу, — что было сделано раньше и что, возможно, осталось без опоры. От этого зависит выбор операции. Задача — получить надёжный результат с одного раза, а не идти по кругу повторных вмешательств.

Что спросить у своего врача

• Что именно у меня опустилось и какая степень?
• Можно ли начать без операции — упражнения, пессарий?
• Если нужна операция — какая и почему именно она?
• Будет ли использоваться сетка, и если да — какая и каким доступом?
• Что делать после операции, чтобы результат сохранился?

Тактика всегда определяется индивидуально, после осмотра.