Удаление матки: когда оно оправдано и как проходит

Удаление матки — решение, к которому я прихожу последним, а не первым. Матку удалить мы всегда успеем — сначала стоит постараться её сохранить. Но бывает, что попытка сохранения повышает риски и проблему не решает. Тогда честнее сказать об этом прямо и выполнить операцию так, чтобы восстановление прошло как можно легче.

Когда удаление матки оправдано

Только по медицинским показаниям. По желанию пациентки матки не удаляются, и «заодно, раз рожать больше не планирую» — тоже не показание. При доброкачественных заболеваниях к удалению матки приходят, когда:

• миома так замещает стенку матки, что надёжно восстановить её после удаления узлов невозможно;
• аденомиоз (эндометриоз в толще стенки матки) вызывает боль и обильные кровотечения, а лечение не помогает;
• маточные кровотечения не удаётся остановить другими способами;
• есть опущение органов — но тогда удаление матки обязательно сочетают с укреплением тазового дна (об этом ниже).

Размер узла сам по себе приговором не является. Большая миома — не автоматическое удаление матки: решают расположение и число узлов, жалобы, анемия, планы женщины и то, что можно надёжно восстановить. Подробно — в статье о миоме.

Что сохраняется: яичники

Удаление матки и удаление яичников — разные операции. Яичники вырабатывают гормоны, и у женщин до менопаузы их стараются сохранить, если нет отдельных показаний к удалению. В крупном американском исследовании медсестёр (29 380 женщин, наблюдение 24 года) удаление обоих яичников при операции по доброкачественному заболеванию было связано с более высокой общей смертностью и более частой ишемической болезнью сердца, чем их сохранение (Parker W.H. et al., Obstetrics & Gynecology, 2009).

Если яичники сохранены, менопауза после операции сразу не наступает: менструаций нет, но гормоны вырабатываются по-прежнему. Знать заранее стоит и другое: в новозеландском наблюдении менопауза у женщин, перенёсших удаление матки, наступала в среднем на 3,7 года раньше, чем у неоперированных (Farquhar C.M. et al., BJOG, 2005).

С шейкой или без

Надвлагалищная ампутация (удаление тела матки с сохранением шейки) и экстирпация (удаление матки вместе с шейкой) — два основных варианта. Кокрейновский обзор не нашёл между ними разницы в половой функции, работе мочевого пузыря и кишечника; после сохранения шейки чаще остаются небольшие циклические кровянистые выделения (Lethaby A. et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012). Сохранённую шейку нужно и дальше регулярно проверять у гинеколога, как и до операции. Выбор варианта зависит от состояния шейки, причины операции и сопутствующих особенностей.

Почему через проколы

Кокрейновский обзор 2023 года объединил 63 исследования и 6 811 женщин. После лапароскопического удаления матки (через проколы) женщины возвращались к обычной жизни в среднем на 13 дней раньше, чем после открытой операции через разрез на животе, раневых инфекций было меньше. Цена лапароскопии — более длительная операция и более высокий риск ранения мочевых путей. Влагалищное удаление матки авторы считают первым выбором там, где оно технически возможно, а лапароскопию — лучшей альтернативой открытой операции (Pickett C.M. et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023). Американская коллегия акушеров-гинекологов добавляет, что увеличенная матка сама по себе не обязывает к разрезу (ACOG Committee Opinion No. 701, Choosing the Route of Hysterectomy for Benign Disease, 2017).

Большая матка, выраженные спайки после прежних операций, эндометриоз делают операцию сложнее и дольше. Доступ в таких случаях выбирается после осмотра, УЗИ и при необходимости МРТ, а не заранее по одному лишь размеру.

Если есть опущение

Удаление матки само по себе опущение не лечит: причина опущения — в слабости опоры, а не в «лишней» матке. Если убрать матку и не восстановить опору, органы продолжат опускаться. Поэтому при опущении удаление матки сочетают с пластикой тазового дна или фиксацией купола влагалища (верхней части влагалища, которая остаётся после удаления матки).

Типичная ситуация на консультации: женщине под пятьдесят, миома с несколькими узлами, беременность она не планирует и уверена, что «раз рожать больше не буду, матку надо удалить». Мы разбираем по УЗИ, что именно происходит с маткой, какие жалобы мешают жить и что можно надёжно восстановить. Иногда ответ — удаление узлов с сохранением матки, иногда — удаление матки. Решает картина, а не возраст и не планы на беременность сами по себе.

Восстановление

Водить машину — с третьего дня, если нет головокружения и нет препаратов, влияющих на управление. Баня, сауна, бассейн, открытые водоёмы и лежачие ванны откладываются на 3 недели, душ разрешён с первых дней. Половая жизнь — через 1,5 месяца: столько нужно, чтобы зажил шов в глубине влагалища или на месте отсечения шейки. После удаления матки назначается курс антибиотика в таблетках на 7 дней с поддержкой пробиотиком и противогрибковым препаратом — всё это будет прописано в выписке.

Срочно обратиться стоит при температуре 38 °C и выше, нарастающей боли, обильных алых выделениях со сгустками.