Метропластика: восстановление рубца на матке после кесарева сечения

После кесарева сечения на матке остаётся рубец. Чаще всего он заживает так, что о нём можно не вспоминать. Но иногда стенка матки в месте рубца истончается и в ней образуется углубление — ниша. Ниже — что это такое, когда ниша становится проблемой и когда её восстанавливают.

Что такое ниша

Ниша (истмоцеле, несостоятельность рубца на матке) — углубление в области рубца глубиной не меньше 2 мм, видимое на УЗИ. Такое определение согласовала Европейская рабочая группа по нишам (Jordans I.P.M. et al., Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2019). Над нишей остаётся слой мышцы матки — остаточный миометрий. Его толщина — один из главных показателей, от которых зависит решение.

Ниша встречается часто: в нидерландском исследовании её нашли у половины женщин после кесарева сечения при обычном УЗИ и почти у двух третей — при УЗИ с введением жидкости в полость матки (van der Voet L.F. et al., BJOG, 2014). Поэтому сама по себе находка поводом для операции не является.

Когда ниша — это проблема

Международный консенсус 2023 года считает нишу заболеванием, только если она даёт жалобы (Klein Meuleman S.J.M. et al., JAMA Network Open, 2023). Главные из них:

• мажущие кровянистые выделения в течение нескольких дней после окончания менструации;
• боль во время менструации, связанная с нишей;
• трудности при переносе эмбриона в программе ЭКО (экстракорпорального оплодотворения);
• вторичное бесплодие — когда после кесарева беременность не наступает, — если в полости матки скапливается жидкость и других причин не найдено.

Отдельный вопрос — следующая беременность. Плодное яйцо может прикрепиться прямо в рубце; в национальном британском исследовании такое случалось в 1,5 случаях на 10 000 родов (Harb H.M. et al., BJOG, 2018). Это редкая, но опасная ситуация, поэтому женщинам с рубцом на матке важно раннее УЗИ в каждой беременности. Насколько ниша повышает риск разрыва матки в беременности, по имеющимся данным точно сказать нельзя.

Как нишу обследуют

Главный метод — трансвагинальное УЗИ, а точнее всего — УЗИ с введением геля или физиологического раствора в полость матки: так видны и сама ниша, и толщина стенки над ней (Jordans I.P.M. et al., 2019). Гистероскопия (осмотр полости матки изнутри) показывает нишу, но толщину стенки измеряют только по УЗИ (Min N. et al., Facts, Views and Vision in ObGyn, 2024). УЗИ я провожу сам.

Кому и какое лечение

• ниша без жалоб лечения не требует;
• при мажущих выделениях можно начать с гормональной терапии: она уменьшает кровопотерю, хотя данных о ней пока немного (McGowan S. et al., Facts, Views and Vision in ObGyn, 2022);
• при достаточно толстой стенке над нишей (в разных работах порог — от 2,5 до 4 мм) возможна гистероскопическая резекция: в рандомизированном исследовании HysNiche она через полгода сократила число дней мажущих выделений с 7 до 4 (Vervoort A. et al., BJOG, 2018). Это лечение симптома: стенку резекция не укрепляет, а может и истончить;
• при тонкой стенке над нишей и желании беременности — лапароскопическая метропластика.

Что делает лапароскопическая метропластика

Метропластика (восстановление стенки матки) выполняется через проколы. Истончённый участок рубца иссекают, а стенку матки зашивают заново, в два ряда. В проспективном исследовании у женщин с толщиной стенки над нишей меньше 3 мм после такой операции эта толщина увеличилась с 1,2 до 5,3 мм (медианы), а глубина ниши уменьшилась с 9,9 до 4,2 мм (Vervoort A. et al., BJOG, 2018).

По сути это та же задача, что при удалении узла миомы: восстановить стенку матки надёжным швом. Как правильно восстанавливать стенку матки, — тема моей кандидатской диссертации, и она остаётся для меня главной в хирургии.

Важно понимать и границы операции. Она восстанавливает стенку, но не может обещать беременность: на её наступление влияет много других причин. Рандомизированное исследование, которое должно ответить, насколько лапароскопическая операция сокращает время до беременности, ещё продолжается (Vissers J. et al., протокол исследования LAPRES, BMJ Open, 2023).

Часто бывает так: после кесарева сечения прошло несколько лет, менструация вроде бы закончилась, а ещё несколько дней идут коричневые мажущие выделения; беременность, которую давно ждут, не наступает. На УЗИ находится ниша с жидкостью и тонкой стенкой над ней. Именно в такой ситуации и обсуждается метропластика.

После операции

Единого международного срока, через который можно планировать беременность после метропластики, нет. Срок и способ будущих родов обсуждаются индивидуально, по результатам контрольного УЗИ.